Orthopedische Casuistiek

Orthopedische Casuïstiek

Een Voorbeeldcasus

Pijn in de lies, plotseling ontstaan bij een 13-jarige voetballer tijdens het nemen van een strafschop

Koos van Nugteren en Dos Winkel

Om het winnende doelpunt te scoren probeerde een 13-jarige jongen bij het nemen van een strafschop heel hard de bal in het doel te trappen. Op het moment dat hij met zijn rechtervoet de bal raakte voelde hij een venijnige pijnscheut in zijn rechterlies. Verder voetballen was niet meer mogelijk: ondersteund door zijn ploeggenoten verliet hij het veld. De volgende dag bezocht hij zijn huisarts die hem adviseerde om enkele dagen rust te nemen en daarna de belasting op het been geleidelijk weer op te bouwen. Dit lukte de patiënt vrij redelijk, alleen duurde het herstel naar zijn mening te lang. Hij wilde eigenlijk weer snel gaan voetballen. Toen na drie weken nog steeds sprake was van een licht mankend looppatroon verwees de huisarts hem naar de fysiotherapeut voor nader onderzoek.

Status praesens
Patiënt heeft lichte pijn in de lies bij het lopen; de pijn voelt hij steeds op het moment dat hij zich afzet met de voet. Aktief heffen van het gebogen been in zit op een (vooral lage) stoel is pijnlijk.

Inspectie
In stand zijn er geen bijzonderheden. Tijdens het lopen laat hij het rechterbeen minder ver in extensie komen dan het linkerbeen.

Palpatie
Algemene palpatie in ruglig toont geen bijzonderheden. Het pijnlijke gebied is niet warm of gezwollen.

Functieonderzoek


Interpretatie
De anamnese en het functieonderzoek wijzen beide op een letsel van één van de heupflexoren; vrijwel zeker betreft het hier de m. rectus femoris; bij rek en bij aanspanning wordt de voor patiënt karakteristieke pijn geprovoceerd. De lokalisatie van de pijn wijst op een letsel van een origo van deze spier (a), de spina iliaca anterior inferior.

Gezien de leeftijd van de patiënt is peesletsel echter zeer onwaarschijnlijk. Meestal is er sprake van een avulsie van de spina iliaca anterior inferior. Deze botknobbel (apofyse) is op kinderleeftijd nog niet volledig verbeend; een kraakbenige ’groeischijf’ verzorgt ter plaatse van deze spina de groei van het skelet. Een groeischijf is duidelijk minder hard en minder sterk dan botweefsel. Bij het explosief contraheren van de m. rectus femoris zal als eerste de zwakste schakel het begeven, in dit geval dus de spina ter plaatse van de peesaanhechting.

Palpatie
Specifieke palpatie van de spina iliaca anterior inferior (zie afbeelding A) toont een lokale verhevenheid die zeer drukpijnlijk is. Na vergelijking met de niet aangedane linkerzijde wordt duidelijk dat hier sprake moet zijn van een letsel van de origo van de rectus femoris.


 

Afbeelding A Palpatie van de spina iliaca anterior inferior: de spina iliaca anterior inferior bevindt zich circa twee centimeter caudaal van de spina iliaca anterior superior. Uitgangshouding van de patiënt: een half zittende houding op de behandelbank. De te onderzoeken heup wordt door de therapeut passief (met de niet afgebeelde rechterhand) in flexie gehouden. Hierdoor wordt de musculatuur ontspannen die zich op de spina bevindt.

Na overleg met de huisarts wordt besloten een röntgenfoto te laten maken. Deze standaard voor-achterwaartse röntgenfoto toont inderdaad de betreffende avulsiefractuur hoewel deze vrij slecht zichtbaar is.

Interpretatie
Op een voor-achterwaartse röntgenfoto van de heup is de spina iliaca anterior inferior niet goed zichtbaar te maken. Beter was het geweest om de foto onder een schuine hoek te maken zodat de contour van de voorrand van het bekken zichtbaar wordt (zie afbeelding B). De anamnese, het functieonderzoek en de röntgenfoto zijn echter voldoende om de diagnose te kunnen stellen.


 

Afbeelding B Twee röntgenfoto’s gemaakt van een (andere) patiënt met een avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior. Links: de conventionele voor-achterwaartse röntgenfoto. De avulsiefractuur is hierop niet goed zichtbaar (cirkel). Let op de nog niet verbeende apofysairschijf van de trochanter major (tussen de witte pijlen). Rechts: het bekken wordt onder een hoek gevisualiseerd; nu is de avulsiefractuur veel beter zichtbaar (zwarte pijl).

Diagnose
Avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior

Therapie
Een avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior kan operatief of conservatief behandeld worden.

Operatief
Zelden bestaat er een grote dislocatie van het losgetrokken botfragment. Operatie wordt alleen in die gevallen overwogen waarbij door de avulsie een dislocatie van meer dan drie cm is opgetreden (1). Tijdens een hersteloperatie wordt het losse botfragment teruggeplaatst en gefixeerd (2).

Conservatief
Meestal kan volstaan worden met conservatief beleid, zo ook in dit geval. Conservatieve behandeling bestaat gewoonlijk uit (b):


Follow up
Onderhavige patiënt wordt duidelijk gemaakt dat hij nog zeker drie weken geen sportactiviteiten mag ondernemen en zeker geen voetbal. Daarna mag hij, als de pijn verdwenen is, heel voorzichtig de belasting opbouwen. Hiervoor krijgt hij de nodige aanwijzingen. Gelukkig begint na enkele weken de winterstop van het voetbal. We spreken af dat hij pas na de winterstop de training zal hervatten. Tijdens een controleafspraak enkele maanden later blijkt de patiënt volledig klachtenvrij te zijn. Wel is er nog steeds een lichte verhevenheid palpabel ter plaatse van de origo van de m. rectus femoris. Kennelijk heeft zich weer een goede verbinding gevormd tussen de nog wat prominerende spina en het bekken.

Bespreking
Tijdens de puberteit en de adolescentie is niet de pees, maar de peesinsertie de zwakste schakel, vooral als deze insereert aan een apofyse (c). De apofyse maakt op deze leeftijd nog geen stevige verankering met het bot maar wordt ervan gescheiden door een groeischijf van waaruit botgroei plaatsvindt (zie afbeelding B: de trochanter major). Deze specifieke ’groeifunctie’ heeft als consequentie dat de groeischijf minder stevig is dan het botweefsel zelf.

Avulsiefracturen van de apofysen van het bekken komen tamelijk frequent voor onder pubers en adolescente atleten. De meest getroffen leeftijdsgroep is die tussen 11 en 17 jaar (3).

Er zijn diverse locaties waar soortgelijke problemen kunnen optreden, zoals bijvoorbeeld de tuber ossis ischii, de trochanter minor en de tuberositas tibiae. Er is niet altijd sprake van een acuut begin: soms ontstaan ter plaatse van deze apofysen geleidelijk problemen. Men spreekt dan niet van een avulsiefractuur maar van een apofysitis (d).

Het eerste boek van ’Orthopedische Casuïstiek’ gaat volledig over aandoeningen die verband houden met botgroei bij kinderen. De titel luidt: ’De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet’. Onderste extremiteit. Redactie: Koos van Nugteren en Dos Winkel. Het is als boekje verkrijgbaar in de boekhandel (ISBN: 9031344095) of te bestellen bij Bohn Stafleu Van Loghum ( www.bsl.nl ).

 

Voetnoten:
a) De m. rectus femoris heeft nog een tweede origo aan de bovenrand van het acetabulum.
b) Een uitvoeriger beschrijving van avulsiefracturen van de spina iliaca anterior inferior is te vinden in Casus H63 van ’Orthopedische Casuïstiek’, de aflevering van november 2004.
c) Een apofyse is een uitwas aan een bot waar zich gewoonlijk een peesinsertie bevindt.
d) Diverse vormen van apofysitiden zijn de vinden in de jubileumuitgave van ’Orthopedische Casuïstiek’ dit boekje getiteld: de kwetsbaarheid van het jeugdige skelet.

Literatuur:
1) Schwobel MG. Apophyseal fractures in adolescents. Chirurg. 1985 Nov;56(11):699-704.
2) Rajasekhar C, Kumar KS, Bhamra MS. Avulsion fractures of the anterior inferior iliac spine: the case for surgical intervention. Int Orthop. 2001;24(6):364-5.
3) Hosli P, von Laer L. Traumatic loosening of apophyses in the pelvic area and the proximal femur. Orthopade. 1995 Sep;24(5):429-35.