Orthopedische Casuistiek

Orthopedische Casuïstiek

Een Voorbeeldcasus

Stressfractuur van het collum femoris (hoofdstuk 11 uit het boek 'liesklachten')

1: Casusa

Een 55-jarige man wilde zich voorbereiden op een marathon en trainde hiervoor gedurende vier maanden circa 70 km per week. Twee weken voor de marathon kreeg hij milde rechtszijdige liespijn. De huisarts schreef hem NSAID’s voor waarna de pijn duidelijk verminderde. Hij besloot na twee weken relatieve rust toch de marathon te gaan lopen. Drie km na de start ontwikkelde zich echter weer dezelfde liespijn. Hij liep nog 5 km hard en wandelde vervolgens nog 11 km. De pijn werd echter steeds heviger. Hij viel uit na in totaal 19 km te hebben gelopen. Hij ging direct naar het plaatselijke ziekenhuis waar opnieuw NSAID’s werden voorgeschreven. Er werd geen beeldvormend onderzoek gedaan. De daaropvolgende twee maanden nam hij rust in combinatie met NSAID’s. Ondanks dit alles bleef de pijn aanwezig. Hij meldt zich bij de fysiotherapeut.

Status praesens

In rust is er in geringe mate liespijn. Deze neemt echter duidelijk toe bij belasten.

Inspectie en algemene palpatie

Er is geen zwelling of warmte waarneembaar. In stand staat de bekkenkam rechtszijdig iets lager dan linkszijdig. In zit is de bekkenhoogte hetzelfde. In zit is er echter wel een klein lengteverschil waarneembaar in de bovenbenen. De rechterknie steekt in zit minder ver naar voren uit.

Functieonderzoek

Alle passieve bewegingen zijn eindstandig beperkt en pijnlijk.

Weerstandstests: bij krachtig contraheren wordt pijn gevoeld in de lies. Dit geld voor alle weerstandstests.

Aanvullende tests

Interpretatie

De anamnese en het onderzoek kunnen wijzen op een stressfractuur van de femurhals. Het beenlengteverschil kan er op wijzen dat er zelfs een standsverandering heeft plaatsgevonden wat het beenlengteverschil verklaart. Het is dan ook belangrijk de patiënt terug te verwijzen naar de huisarts en nader beeldvormend onderzoek te laten doen.

Beeldvormend onderzoek

Een röntgenfoto toont een fractuur van de femurhals. De femurhals en kop staan in een varusstand ten opzichte van de gezonde heup. Dit heeft het beenlengteverschil veroorzaakt (figuur 1). Verder is enige callusvorming is waarneembaar op de röntgenfoto.

Figuur 1
Links: een normale stand van de femurkop  en -hals. Rechts: de femurkop en -hals staan door de fractuur in een varusstand. Hierdoor is de femurschacht geproximaliseerd (pijl): dit heeft het beenlengteverschil veroorzaakt.

Diagnose: femurhalsfractuur

Therapie

In dit geval wordt besloten de patiënt te opereren. Na correctie van de stand van de gefractureerde heuphals wordt een dynamische heupschroef (DHS: figuur 2) ingebracht. Daarna mag de patiënt geleidelijk de belasting op het been gaan opbouwen.

Figuur 2
Tekening en röntgenfoto van een collumfractuur, behandeld met een dynamische heupschroef (DHS). De foto betreft een andere patiënt.

 

2 Bespreking

Stressfracturen bij joggers en hardlopers komen tamelijk veel voor, echter een stressfractuur van de femurhals, zonder voorafgaand trauma is vrij zeldzaam. Bij een vroege diagnose is tijdelijk relatief ontlasten van het been voldoende om de stressfractuur te laten herstellen. Een niet herkende stressfractuur kan echter ontaarden in een echte fractuur met grote gevolgen voor de patiënt.

Bijna alle femorale stressfracturen worden gezien door een (para)medicus voordat er een standsverandering van het bot heeft plaatsgevonden. Helaas duurt het meestal maanden voordat een juiste diagnose wordt gesteld.2 Zo kan een relatief onschuldig stressfractuurtje ontaarden in een ernstig fractuur met standsverandering van het bot. De casus toont hoe belangrijk het is om een vroege diagnose te stellen.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Stressfractuur van de femurhals: complicaties

Johansson et al. (1990)2 beschreven 23 patiënten met stressfracturen van de femurhals. Onder hen waren 16 recreatieve hardlopers en zeven atleten van hoog niveau. Enkele veelzeggende bevindingen in hun publicatie:

Het onderzoek laat zien wat de complicaties kunnen zijn van een (te) laat gestelde diagnose.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Figuur 3
Femurhalsfractuur waarbij de intracapsulaire en intra-ossale arteriën zijn beschadigd. De bloedvoorziening van de kop is hiermee afgesloten en er ontwikkelt zich een avasculaire kopnecrose.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[a]  Dit hoofdstuk is gebaseerd op een patiëntencasus die is gepubliceerd in 2002 door T.M. Clough in het British Journal of Sports Medicine.

Literatuur

1: Clough TM. Femoral neck stress fracture: the importance of clinical suspicion and early review. Br J Sports Med. 2002 Aug;36(4):308-9.

2: Johansson C, Ekenman I, Törnkvist H, Eriksson E. Stress fractures of the femoral neck in athletes. The consequence of a delay in diagnosis. Am J Sports Med. 1990 Sep-Oct;18(5):524-8.